Indikationsqualität bei künstlichem Hüftgelenkersatz: Welche Operationen sind wirklich sinnvoll?

Dem Ziel einer angemessenen und notwendigen Indikationsstellung für diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, bei der Patientenbelange im Zentrum der Entscheidung stehen, können jedoch potenziell auch Anreize zu einer im Einzelfall oder generell unangemessenen Indikationsstellung mit potenziell betriebswirtschaftlichem Fokus entgegenstehen. Daraus wiederum resultieren möglicherweise Mengenausweitung [3] oder Verknappung.

In diesem Spannungsfeld besitzt die Indikationsstellung hohe Bedeutung für die Behandlungsqualität - und damit für die Qualitätssicherung.

Indikationsqualität in der Hüftendoprothetik

Gelenkverschleiß (Arthrose) ist die häufigste Ursache, die zu einem künstlichen Gelenkersatz an der Hüfte führen kann [4]. Weitere häufige Gründe können u. a. rheumatische Erkrankungen sowie Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes sein (Hüftkopfnekrosen).

Künstlicher Gelenkersatz beschreibt den operativen Ersatz eines Gelenks mit künstlich hergestelltem Material (Metalle, Keramik oder Kunststoff). Ein künstlicher Gelenkersatz wird auch als Endoprothese oder Alloarthroplastik bezeichnet [5]. Der Ersatz der betroffenen Gelenke durch künstlichen Gelenkersatz kann Schmerzen bei Betroffenen vollständig beseitigen und zu einer deutlichen Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit führen. Bei korrekter Indikationsstellung kann mit dem Verfahren daher oft eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität im Einzelfall erreicht werden.

Vor einer Operation sollte jedoch geprüft werden, ob nicht-operative Behandlungsverfahren wie Krankengymnastik oder medikamentöse Therapien ausreichend lange und mit nicht ausreichendem Erfolg angewandt wurden und ob es noch Möglichkeiten gibt, den künstlichen Gelenkersatz zu vermeiden, da der Eingriff irreversibel und wie jede Operation potenziell risikobehaftet ist.

Beeinflussbare Faktoren, die das Operationsrisiko erhöhen, wie Übergewicht, Diabetes mellitus oder Rauchen, sollten vor dem Eingriff optimiert und Kontraindikationen (u. a. akute Infektionen oder akute Herzerkrankungen) ausgeschlossen werden. Für die gemeinsam getroffene Entscheidung zur Hüftendoprothese sollen sich Patientin oder Patient mit dem Operateur oder der Operateurin einig sein, dass der zu erwartende Nutzen der Therapie die möglichen Risiken überwiegt.

Für eine möglichst korrekte Indikationsstellung bei planbarem künstlichen Hüftgelenkersatz (elektive Hüftendoprothetik) ist in erster Linie der Leidensdruck der Patientinnen und Patienten maßgeblich. Die Sicherung der Diagnose erfolgt zusätzlich über bildgebende Verfahren wie die Röntgendiagnostik. Computertomographie oder Kernspinuntersuchungen können in ausgewählten Fällen und insbesondere bei Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes erforderlich werden. Auch für die exakte Planung der Operation und die Wahl des Implantats werden radiologische Befunde benötigt. Diese Schlüsselempfehlungen sowie weitere Indikationskriterien für den geplanten Hüftgelenksersatz wurden von Fachgesellschaften national und international auf Evidenzbasis formuliert [6, 7, 8].

Qualitätsindikator zur Erfassung der Indikationsqualität bei geplantem künstlichem Hüftgelenkersatz

Aufgrund der hohen Bedeutung einer korrekten Indikationsstellung bei planbaren Erstimplantationen eines künstlichen Hüftgelenks wird in der datengestützten Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses ein entsprechender Qualitätsindikator eingesetzt.

Das Qualitätsziel ist dabei, dass möglichst oft eine angemessene Indikationsstellung erfolgt [9].

Die formale Bezeichnung des Indikators lautet [9] „Indikation zur elektiven Hüftendoprothesen-Erstimplantation“.

Werden in einer Einrichtung häufig ungewöhnliche Indikationen gestellt, die nicht mit den Anforderungen des Indikators übereinstimmen, kann dies ein Hinweis auf ein Qualitätsdefizit sein.

Das Qualitätsziel wird definitionsgemäß erreicht, wenn für ≥90 Prozent der im Indikator betrachteten Fälle einer Einrichtung die Indikations-Kriterien des Indikators erfüllt werden (Referenzbereich) [9].

Ergebnisentwicklung des Indikationsindikators bei elektivem Hüftgelenksersatz

Über die letzten Jahre zeigen sich hinsichtlich der Indikationskriterien für den elektiven (geplanten) primären endoprothetischen Hüftgelenkersatz nahezu konstante Verhältnisse und eine überwiegend gleichbleibende Versorgungsqualität. Die absoluten und relativen (prozentualen) Häufigkeiten sind dabei - von geringen Schwankungen abgesehen - nahezu konstant (Tabelle 1). In jedem betrachteten Erfassungsjahr wurden in über 97 Prozent der Fälle die im Indikator festgelegten Indikationskriterien erfüllt.

In den Corona-Jahren 2020 und 2021 wurden weniger Fälle mit geplanter Hüftendoprothesen-Erstimplantation durchgeführt als in den Jahren davor.

In allen Erfassungsjahren, zu denen Ergebnisse dargestellt sind (2018 bis 2021), lag der Referenzbereich bei ≥90 Prozent. Wird dieser Wert nicht erreicht, bedeutet dies jedoch noch nicht zwangsläufig, dass tatsächlich auch ein Qualitätsdefizit in der Einrichtung besteht. Dies wird erst durch eine Analyse in einem Stellungnahmeverfahren geklärt. Krankenhäuser haben dabei die Möglichkeit, gegenüber einer Fachkommission auf Ebene der Bundesländer auf besondere Behandlungsumstände bei Patientinnen und Patienten hinzuweisen oder weitere wichtige Einflussfaktoren darzustellen, die eine Abweichung vom Referenzbereich begründen können. Erst am Ende dieses Verfahrens wird festgestellt, ob das Krankenhaus auch tatsächlich „qualitativ auffällig“ ist, d. h., dass ein Qualitätsdefizit mit Handlungsbedarf festgestellt wurde.

Für das Qualitätsziel einer „angemessenen Indikationsstellung“ waren in den Erfassungsjahren 2018 bis 2020 jeweils ca. 6-7 Prozent der Krankenhausstandorte „rechnerisch auffällig“. In den betrachteten Jahren wurden von den Fachkommissionen auf Länderebene nur wenige Einrichtungen bundesweit als qualitativ auffällig bewertet (Tabelle 2). Relativ häufig kommen Dokumentationsfehler in den Einrichtungen vor. Im Erfassungsjahr 2020 wurden in 25 von 74 Fällen mit rechnerischer Auffälligkeit Dokumentationsfehler konstatiert, im Erfassungsjahr 2019 in 20 von 65 Fällen und im Erfassungsjahr 2018 in 22 von 87 Fällen [17, 18, 19].

Aufgrund der sehr hohen Bedeutung der Indikationsstellung für die Patientinnen und Patienten erscheint der Indikator gut begründet, da trotz insgesamt guter Ergebnisse der Krankenhäuser immer wieder Einrichtungen mit gehäuft problematischer Indikationsstellung identifiziert werden können, die die festgelegten Indikationskriterien nicht erfüllen. Ob eine Indikation im Einzelfall angemessen bzw. notwendig war, kann aber immer erst durch die Aufarbeitung des Einzelfalls im Stellungnahmeverfahren bei rechnerisch auffälligen Einrichtungen entschieden werden. War sie es nicht, dann wird das Krankenhaus als „qualitativ auffällig" bewertet, was zu weiteren Maßnahmen der Qualitätssicherung führt, um schnellstmöglich erkannte Defizite abzustellen.

Indikationsqualität besser mit Patientenbefragungen messbar

Bei hoher Relevanz der Indikationsstellung im Entscheidungsprozess zu medizinischen Maßnahmen besteht für die Qualitätssicherung die Schwierigkeit, Angemessenheitskriterien im „konkreten Fall“ - also für die Einzelperson - zu definieren und mit Daten zu messen [21]. In der hochwertigen S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zu evidenz- und konsensbasierten Indikationskriterien zur elektiven Hüfttotalendoprothese wird ausgeführt, dass die Indikation zur konservativen oder operativen Therapie der Hüftarthrose individuell und gemeinsam mit dem über das Krankheitsbild informierten Patienten gestellt werden sollte [6]. Damit wird der hohe Stellenwert der individuellen Patientenperspektive im Entscheidungsprozess für oder gegen einen künstlichen Gelenkersatz unterstrichen. Diese Perspektive wird durch den Indikator zur Erfassung der Indikationsqualität in der aktuellen Modellierung jedoch noch nicht erfasst. Für die Messung eines solchen Qualitätsaspekts sollte daher die Patientenperspektive in diesem QS-Verfahren durch eine Patientenbefragung erfolgen. Hierfür setzt sich der GKV-Spitzenverband im G-BA ein.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der Indikator zur Indikationsstellung bei elektiver Hüftendoprothetik in der aktuellen Form Mindestanforderungen an die Indikationsstellung abbildet (Schmerzen, Funktionseinschränkungen, fortgeschrittene radiologische Befunde). Bezogen auf diese Basisanforderungen erscheint die Versorgungsqualität gemessen an den Ergebnissen des Indikators konstant gut. Insgesamt werden nur wenige Einrichtungen bundesweit rechnerisch oder qualitativ auffällig - bei diesen besteht jedoch Handlungsbedarf, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern, weil basale Kriterien der Indikationsstellung nicht erfüllt werden. Patientinnen und Patienten können sich insbesondere vor einer Operation über die Ergebnisse dieses Indikators in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser informieren, die in Krankenhaus-Vergleichsportalen öffentlich zugänglich sind.

Der Ar­ti­kel ist mit Un­ter­stüt­zung des Kom­pe­tenz-Zen­trums Qua­li­täts­si­che­rung KCQ des Me­di­zi­ni­schen Di­ens­tes Ba­den-Würt­tem­berg ent­stan­den (pfo).

Über die Serie

Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie in Krankenhäusern, Arzt- und Zahnarztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Daher hat der Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen, zum Beispiel, welche technische Ausstattung und Qualifikationen von Ärzten, Ärztinnen und Pflegepersonal notwendig sind (Strukturqualität), wieviel Erfahrung und Expertise vorhanden sein sollte (Mindestmengen), wie die Versorgungsprozesse optimal gestalten werden können (Qualitätsmanagement) und auch, dass über Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) öffentlich berichtet werden muss (Qualitätsberichte Krankenhäuser). So können die Patientinnen und Patienten sich über die Qualität informieren und diese bei der Wahl z. B. eines Krankenhauses für einen bestimmten Eingriff berücksichtigen. Für die Umsetzung dieser Vorgaben hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) damit betraut, durch Richtlinien und Beschlüsse verbindliche Regelungen für die Krankenhäuser, Arzt- und Zahnarztpraxen aber auch für die Krankenkassen zu erlassen.

Der GKV-Spitzenverband ist als ein Träger des G-BA in den jeweiligen Gremien und Arbeitsgruppen des G-BA an der Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung maßgeblich beteiligt und setzt sich insbesondere dafür ein, die Qualität der Behandlungen für die gesetzlich Versicherten sichtbar zu machen. Die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien des G-BA sind jedoch oftmals schwer zu verstehen, und Qualitätsergebnisse nicht einfach in ihrer Bedeutung zu bewerten. Daher stellen wir in jeder Ausgabe von 90 Prozent einen bestimmten Aspekt der Qualitätssicherung ausführlich vor, um einerseits das wichtige Thema Qualitätssicherung bekannter zu machen und andererseits Hilfestellung zu bieten, die Ergebnisse besser zu verstehen.

In der Se­rie sind bisher fol­gen­de Ar­ti­kel er­schie­nen:

• Qua­li­täts-Pro­ble­me in der Ver­sor­gung von Früh­ge­bo­re­nen er­ken­nen (Aus­ga­be 19, Au­gust 2020)
• Le­ber-Trans­plan­ta­tio­nen: Min­dest­men­gen für mehr Pa­ti­en­ten­si­cher­heit (Aus­ga­be 20, No­vem­ber 2020)
• Kli­nik­wahl bei Früh­ge­burt: die ri­si­ko­ad­jus­tier­te Fall­zahl hilft (Aus­ga­be 21, Fe­bru­ar 2021)
• In­di­ka­to­ren mes­sen Qua­li­tät bei Brust­krebs-Ope­ra­tio­nen (Aus­ga­be 22, April 2021)
• Min­dest­men­gen si­chern Über­le­bens­chan­cen von sehr klei­nen Früh­ge­bo­re­nen (Aus­ga­be 23, Juli 2021)
• De­ku­bi­tus: Gu­ter In­di­ka­tor für Pfle­ge­qua­li­tät (Aus­ga­be 24, Sep­tem­ber 2021)
• Sturzprophylaxe – ein wichtiger Aspekt der Patientensicherheit (Ausgabe 25, Dezember 2021)
• Bei der Brustkrebsbehandlung ist Patientenorientierung ein wichtiges Qualitätsmerkmal (Ausgabe 26, Februar 2022)
• Frühmobilisation nach einer Lungenentzündung ist Qualitätsmerkmal für eine gute Krankenhausbehandlung (Ausgabe 27, April 2022)
• Häufige Wechseloperationen bei künstlichem Gelenkersatz können Anzeichen mangelnder Versorgungsqualität sein (Ausgabe 28, Juli 2022)
• Geburtshilfe im Krankenhaus: Kritische Ereignisse messen und reduzieren (Ausgabe 29, September 2022)
• Versorgungs-Qualität beim akuten Herzinfarkt: Noch immer erfolgen viele Notfalleingriffe zu spät (Ausgabe 30, Dezember 2022)
• Ambulant erworbene Pneumonie und der Einfluss der Corona-Pandemie (Ausgabe 31, Februar 2023)
• Qualitätsdefizite bei Früh- und Risikogeburten: Auf den Entbindungsort kommt es an (Ausgabe 32, April 2023)
• Bypassoperationen: An diesem Indikator müssen sich die Krankenhäuser messen lassen (Ausgabe 33, Juni 2023)

Literatur:

[1] Kraft, E., Hersperger, M., Herren, D. (2012): Diagnose und Indikation als Schlüsseldimensionen der Qualität. Schweizerische Ärztezeitung, 1485-1489.

[2] H+ Position zur Indikationsqualität; H+ Die Spitäler der Schweiz I Les Hôpitaux de Suisse I Gli Ospedali Svizzeri; Positionspapier H+, V1, 17.01.2022; https://www.hplus.ch/fileadmin/hplus.ch/public/Politik/Position/20220117_Positionspapier_Indikationsqualitaet_V1_DE_def.pdf (Zugriff: 19.07.2023)

[3] Fürstenberg, T; Laschat, M; Zich et al. (2013): G-DRG-Begleitforschung gemäß §17b Abs. 8 KHG. Endbericht des dritten Forschungszyklus (2008-2010). [Stand:] März 2013. Berlin: IGES [u. a.]. DRG_Begleitforschung_Endbericht_3_Zyklus_2008_-_2010_2013_03.pdf (gkv-spitzenverband.de) (Zugriff:19.07.2023)

[4] BARMER GEK Report Krankenhaus (2010): Schwerpunktthema: Trends in der Endoprothetik des Hüft- und Kniegelenks. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 3. St. Augustin: Asgard-Verlag. ISBN: 978-537-44103-4.

[5] Claes L, Kirschner S, Perka C, Rudert M (2012): AE-Manual der Endoprothetik - Hüfte und Hüftrevision. Heidelberg: Springer. ISBN: 978-3-642-14645-9.

[6] Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU): Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (EKIT-Hüfte). Version 1.0 (24.03.2021). Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-001.html, (Zugriff: 19.07.2023).

[7] American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Osteoarthritis of the Hip. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2017. https://aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/osteoarthritis-of-the-hip/oa-hip-cpg_6-11-19.pdf (Zugriff: 19.07.2023)

[8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. Clinical guideline [CG59]. 2008. https://www.nice.org.uk/guidance/CG59. (Zugriff: 19.07.2023)

[9] IQTIG 2022: Prospektive Rechenregeln für das Erfassungsjahr 2023 nach DeQS-RL HGV-HEP – Hüftendoprothesenversorgung; 54001: Indikation zur elektiven Hüftendoprothesen-Erstimplantation; https://iqtig.org/downloads/auswertung/2023/hgvhep/DeQS_HGV-HEP_2023_QIDB-RR-P_V01_2022-02-18_01.pdf (Zugriff: 19.07.2023)

[10] Kellgren, J.H., Lawrence, J.S. (1957): Radiological assessment of Osteo-Arthrosis; Ann. Rheum. Dis. (1957) \16, 494.

[11] Rau, R; Wassenberg, S (2007): Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. Kapitel 2. In: DGRh [Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie], Kommission Bildgebende Verfahren; Hrsg.: Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Darmstadt: Steinkopff, 27-46. ISBN: 978-3-7985-1721-9.

[12] ARCO-Klassifikation nach: Gardeniers JWM: Report of the committee of staging and nomenclature. ARCO (Association Research Circulation Osseous) News Letter 1993; 5: 79–82. https://cdn-links.lww.com/permalink/jbjs/c/jbjs_2017_03_13_wang_2380_sdc1.pdf (Zugriff:19.07.2023).

[13] IQTIG 2022: Beschreibung der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen nach DeQS-RL (Prospektive Rechenregeln) Hüftgelenkversorgung: Hüftendoprothesenversorgung Erfassungsjahr 2023; https://iqtig.org/downloads/auswertung/2023/hgvhep/DeQS_HGV-HEP_2023_QIDB-RR-P_V01_2022-02-18_01.pdf (Zugriff:19.07.2023).

[14] IQTIG 2017: Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2016 Hüftendoprothesenversorgung Qualitätsindikatoren Stand: 12.07.2017; https://iqtig.org/downloads/auswertung/2016/hep/QSKH_HEP_2016_BUAW_V02_2017-07-12.pdf (Zugriff: 19.07.2023)

[15] IQTIG 2020: Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2019, Hüftendoprothesenversorgung Qualitätsindikatoren und Kennzahlen; Stand: 14.07.2020; https://iqtig.org/downloads/auswetung/2019/hep/QSKH_HEP_2019_BUAW_V02_2020-07-14.pdf (Zugriff: 19.07.2023).

[16] IQTIG 2022: Beschreibung der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen nach DeQS-RL (Endgültige Rechenregeln) Hüftgelenkversorgung: Hüftendoprothesenversorgung Erfassungsjahr 2021 Stand: 15.06.2022 https://iqtig.org/downloads/auswertung/2021/hgvhep/DeQS_HGV-HEP_2021_QIDB-RR-E_V01_2022-06-15.pdf (Zugriff: 19.07.2023).

[17] IQTIG 2020: Bericht zum Strukturierten Dialog 2019 Erfassungsjahr 2018 Erstellt im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Stand: 03. September 2020; https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2019_EJ-2018_2020-09-03-barrierefrei.pdf (Zugriff: 17.07.2023)

[18] IQTIG 2021: Bericht zum Strukturierten Dialog 2020 Erfassungsjahr 2019 Erstellt im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Stand: 22. November 2021; https://iqtig.org/downloads/berichte/2019/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2020_2021-11-22_barrierefrei.pdf (Zugriff: 17.07.2023).

[19] IQTIG 2022: Bericht zum Strukturierten Dialog 2021 Erfassungsjahr 2020 Erstellt im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Stand: 16. Mai 2022; https://iqtig.org/downloads/berichte/2020/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2021_EJ-2020_2022-05-16-barrierefrei.pdf (Zugriff: 17.07.2023).

[20] Huber, F. (2017): Das Verhältnis von medizinischer Indikation und Patientenwille bei §§ 1901a ff. BGB; Zugleich Urteilsanmerkung zu LG München I, GesR 2017, 242; GesR 10/2017, S.613; https://doi.org/10.9785/gesr-2017-1003 (Zugriff: 19.07.2023)

[21] Steurer, J. (2022): Indikationsqualität: leicht gesagt, schwer zu fassen; SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2022;103(1–2):36–40

[22] Pschyrembel online (2023): ARCO-Klassifikation; https://www.pschyrembel.de/ARCO-Klassifikation/A0VEK (Zugriff: 19.07.2023)