Häufige Wechseloperationen bei künstlichem Gelenkersatz können Anzeichen mangelnder Versorgungsqualität sein

Implantationen von Endoprothesen dienen der Behandlung von Arthrose (Gelenkverschleiß), die weltweit häufigste Gelenkerkrankung, die überwiegend bei Menschen in höherem Lebensalter auftritt. Mit Ersatz durch künstliche Gelenke können Arthroseschmerzen vollständig beseitigt werden und eine erhebliche Verbesserung der Beweglichkeit erreicht werden.

Was ist eine Wechseloperation?

Nicht selten werden Menschen mit Endoprothesen allerdings mehrfach operiert. Als „Wechseloperation“ wird die Entfernung und der Ersatz einer bzw. mehrerer Komponenten der Endoprothese verstanden. Wechseloperationen stellen somit einen Folgeeingriff der ersten endoprothetischen Operation am selben Gelenk dar. Jedes Jahr werden in Deutschland ca. 43.000 Wechseloperationen an Kunstgelenken durchgeführt.

Wechseloperationen sind anspruchsvolle Eingriffe, verbunden mit längeren Operationszeiten, längeren Krankenhausaufenthalten, höheren Komplikationsraten, höherer Sterblichkeit und höheren Kosten als bei einer Erstimplantation. Sie verlängern die Rekonvaleszenz und Rehabilitation der Patientinnen und Patienten in der Regel deutlich. Dadurch kann eine möglichst rasche und vollständige Wiederherstellung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, die durch den künstlichen Gelenkersatz ja primär angestrebt wird, verzögert oder gar verhindert werden.

Insbesondere frühe Wechseloperationen - im ersten Jahr nach dem Primäreingriff - bedeuten für die Patientinnen und Patienten nicht nur zusätzliche Schmerzen und Risiken, sondern auch eine erhebliche Verminderung ihrer Lebensqualität. Für die gesetzliche Krankenversicherung bedeutet jede Wechseloperation eine zusätzliche finanzielle Belastung von mindestens 10.000 Euro, wobei Kosten für Arbeitsunfähigkeitszeiten und Rehabilitationsmaßnahmen noch nicht eingerechnet sind.

Das Thema ist daher für die Qualitätssicherung von besonderer Bedeutung. Wechseloperationen werden als Qualitätsindikator nicht nur in Deutschland, sondern auch in Skandinavien, Großbritannien und den USA verwendet.

Wechsel nach natürlicher Standzeit

In der Regel erfolgt ein Wechsel der Endoprothese oder einzelner Komponenten nach Ablauf der „natürlichen Standzeit“ des künstlichen Gelenkersatzes, die nach bisherigen Langzeitbetrachtungen für Hüft- und Kniegelenke bei mehr als 15 Jahren liegen sollte. Unter dem Begriff „Standzeit“ wird dabei die Zeitspanne verstanden, die eine Gelenkprothese unverändert im Körper des Patienten verbleiben kann, bevor sie gewechselt oder ausgebaut werden muss.

In einigen Fällen kann ein Wechseleingriff allerdings schon innerhalb des ersten Jahres erforderlich werden. Sehr frühe Wechseloperationen in den ersten 90 Tagen nach der Erstimplantation werden in ca. 1,2 - 1,7 Prozent bei der Hüftendoprothesenversorgung und in ca. 0,25 Prozent der Knieendoprothesenversorgung erforderlich.

Übergewicht als Risikofaktor

Zahlreiche Gründe können eine frühzeitige Wechseloperation erforderlich machen. Hauptgründe sind bakterielle Infektionen, Knochenbrüche im Umfeld der Endoprothese („periprothetische Frakturen“), Fehlstellungen des Kunstgelenkes („Malalignment“) und das Verrenken oder „Auskugeln“ von Kunstgelenken (Luxationen). Als eine wesentliche Einflussgröße speziell für das Infektionsrisiko erweist sich dabei hohes Körpergewicht der Erkrankten. Patientinnen und Patienten mit einem Body-Mass-Index unter 30 haben ein Risiko von unter 1 Prozent eine Infektion zu erleiden. Bei Menschen mit einem BMI zwischen 35 und 40 ist dieses Risiko bereits mehr als doppelt so hoch.

Die besonders bedeutsamen „frühzeitigen Wechselraten“ einer Einrichtung, d. h. der Anteil der Endoprothesen an Hüft- oder Kniegelenken, die schon nach kurzer Zeit wieder ausgetauscht werden müssen, werden seit 2015 in der für alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtenden externen Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über zwei Verlaufsindikationen („Follow-up-Indikatoren“) erfasst, die an dieser Stelle näher betrachtet werden.

Qualitätsindikatoren zur Erfassung früher hüft- und kniegelenksassoziierten Folgeoperationen

Für Eingriffe an Knie und Hüfte ist das Qualitätsziel, dass frühe Wechseloperationen möglichst selten nötig sein sollten. Das Erreichen dieses Ziels gilt als Zeichen guter Versorgungsqualität.

Werden in einer Einrichtung häufig frühe Wechseloperationen erforderlich, kann dies demgegenüber als Hinweis auf eine nicht optimale operative Versorgung bei der Erstimplantation angesehen werden - auch wenn nicht jeder frühe Wechsel hätte vermieden werden können.

Über sogenannte Follow-up-Indikatoren werden auch Wechseloperationen erfasst, die in einem anderen Krankenhaus als der erstversorgenden Klinik vorgenommen werden. Dafür werden sogenannte Routinedaten der Krankenkassen genutzt.

Mit der Erfassung früher Wechseloperationen nach künstlichem Hüft- oder Kniegelenksersatz können gut vergleichbare Aussagen zur Versorgungsqualität gemacht werden. Die einzelnen Einrichtungen erhalten dadurch wichtige Informationen für eine mögliche notwendige Qualitätsverbesserung. Dies gelingt umso besser, wenn den Krankenhäusern die Vergleiche ihrer Ergebnisse möglichst zeitnah vorliegen, so dass sie frühzeitig analysiert und Probleme aufgespürt werden können. Daher wurde der Nachbeobachtungszeitraum für diese Follow-up-Indikatoren auf ein Zeitintervall von 90 Tagen nach dem Ersteingriff festgelegt.

Ergebnisentwicklung der Follow-up-Indikatoren nach Gelenkersatz an Hüfte und Kniegelenk

Über die letzten Jahre zeigen sich hinsichtlich der Wechselhäufigkeiten an Knie- und Hüftgelenken in den ersten 90 Tagen nach dem Primäreingriff nahezu konstante Verhältnisse und eine überwiegend gleichbleibende Versorgungsqualität. Die absoluten und relativen (prozentualen) Häufigkeiten sind dabei - von geringen Schwankungen abgesehen - nahezu konstant (Tabelle 1). Aussagen über Wechselraten nach längeren Verläufen sind jedoch wegen des kurzen Nachbeobachtungszeitraum von 90 Tagen aus diesen Zahlen nicht ableitbar.

Tabellen 1 und 2:

• Daten der Qualitätsindikatoren QI-ID 10271 und QI-ID 54128 für die Erfassungsjahre 2016 bis 2019. Quellen: IQTIG Qualitätsreport 2020, 2019: https://iqtig.org/veroeffentlichungen/qualitaetsreport/
• Zusammenfassende Ergebnisdarstellung 2020 (temporäres Berichtsformat 2021): https://iqtig.org/downloads/berichte/2020/IQTIG_Temporaeres-Berichtsformat-2021_QS-Verfahren-QSKH-RL_EJ-2020_2021-11-26.pdf
• IQTIG Bundesauswertungen 2016 – 2020: https://iqtig.org/veroeffentlichungen/bundesauswertung/

Rechnerische und qualitative Auffälligkeit von Krankenhäusern

Seit 2016 ist für das Hüftgelenk festgelegt, dass Einrichtungen „rechnerisch auffällig“ werden, wenn sie nach der Definition des Indikators häufiger frühe Wechseloperationen im Erfassungszeitraum durchführen müssen als 95 Prozent der Vergleichseinrichtungen (Referenzbereich).

Für frühe Wechseloperationen am Kniegelenk gilt das vom Grundsatz her gleichermaßen. Aufgrund der im Vergleich zur Hüfte „umgekehrten“ Auswertungslogik werden Krankenhäuser rechnerisch auffällig, wenn sie zu den 5 Prozent der Einrichtungen mit den meisten frühen Wechseloperationen am Kniegelenk im Erfassungszeitraum zählen. Diese Referenzbereiche (Qualitätsgrenzen) zeigen die messbaren Anforderungen an das Krankenhaus an. Ob eine Einrichtung „rechnerisch auffällig“ wird, hängt somit auch von den Resultaten aller für den jeweiligen Indikator maßgeblichen Einrichtungen im Erfassungsjahr ab.

Das bedeutet jedoch noch nicht zwangsläufig, dass tatsächlich ein Qualitätsdefizit in der Einrichtung besteht. Ob dem so ist, wird erst durch Analyse der Einzelfälle in einem Stellungnahmeverfahren geklärt. Krankenhäuser haben dabei vor einer Fachkommission auf Ebene der Bundesländer die Möglichkeit, auf besondere Behandlungsumstände bei Patientinnen und Patienten hinzuweisen oder weitere wichtige Einflussfaktoren darzustellen, die eine Abweichung vom Referenzwert begründen können. Erst am Ende dieses Verfahrens wird festgestellt, ob das Krankenhaus neben der rechnerischen Auffälligkeit auch tatsächlich „qualitativ auffällig“ ist, also ein Qualitätsproblem vorliegt.

Ergebnisse des Stellungnahmeverfahrens

Die Ergebnisse des Stellungnahmeverfahrens liegen bei den Follow-up-Indikatoren mit zeitlicher Verzögerung vor und werden erst im zweiten Jahr nach der Erfassung vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zusammengefasst veröffentlicht (Ergebnisse des Erfassungsjahres 2018 im „Bericht zum Strukturierten Dialog“ von 2020).

Für frühe Wechseloperationen am Hüftgelenk und am Kniegelenk wurden im Erfassungsjahr 2018 weniger Krankenhausstandorte von den Fachkommissionen auf Länderebene als „qualitativ auffällig“ bewertet als im Erfassungsjahr 2017 (Tabelle 2). Dabei wird insgesamt bei nur sehr wenigen Einrichtungen bundesweit eine qualitative Auffälligkeit festgestellt.

• Daten aus IQTIG Qualitätsreport 2020, 2019: https://iqtig.org/veroeffentlichungen/qualitaetsreport/
• Zusammenfassende Ergebnisdarstellung 2020 (temporäres Berichtsformat 2021) vom 26.11. 2021: https://iqtig.org/downloads/berichte/2020/IQTIG_Temporaeres-Berichtsformat-2021_QS-Verfahren-QSKH-RL_EJ-2020_2021-11-26.pdf
• IQTIG Bericht zum Strukturierten Dialog 2019: https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Bericht-zum-Strukturierten-Dialog-2019_EJ-2018_2020-09-03-barrierefrei.pdf

Wechseloperationen – zunehmende Relevanz in einer älter werdenden Bevölkerung

Nach Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes wird der Anteil der über 65-Jährigen in der deutschen Bevölkerung von 22 Prozent im Jahr 2018 auf 33 Prozent im Jahr 2030 anwachsen und der Anteil der über 80-Jährigen wird sich bis zum Jahr 2050 auf zehn Millionen Menschen verdoppeln. Mit steigendem Lebensalter und zunehmender Lebenserwartung in der Bevölkerung ist zu erwarten, dass sowohl die Anzahl der gelenkersetzenden Ersteingriffe als auch der Wechseloperationen stetig zunehmen wird. Studien projizieren bereits bis 2030 einen steigenden Bedarf für erneute Eingriffe an Hüftgelenken um das 1,4 -fache und sogar um das 6-fache an Kniegelenken verglichen mit den Werten aus 2005. Auch das durchschnittlich höhere Aktivitätsniveau der Patientinnen und Patienten bis ins hohe Lebensalter stellt zunehmende Anforderungen an die verwendeten Implantate und die Operationstechnik. Insofern wird auch weiterhin eine begleitende Qualitätssicherung für die Sicherstellung einer hohen Patientensicherheit gebraucht werden.

Der Artikel ist mit Unterstützung des Kompetenz-Zentrums Qualitätssicherung (KCQ) des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg entstanden. (pfo)

Über die Serie

Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie in Krankenhäusern, Arzt- und Zahnarztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Daher hat der Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen, zum Beispiel, welche technische Ausstattung und Qualifikationen von Ärzten, Ärztinnen und Pflegepersonal notwendig sind (Strukturqualität), wieviel Erfahrung und Expertise vorhanden sein sollte (Mindestmengen), wie die Versorgungsprozesse optimal gestalten werden können (Qualitätsmanagement) und auch, dass über Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) öffentlich berichtet werden muss (Qualitätsberichte Krankenhäuser). So können die Patientinnen und Patienten sich über die Qualität informieren und diese bei der Wahl z. B. eines Krankenhauses für einen bestimmten Eingriff berücksichtigen. Für die Umsetzung dieser Vorgaben hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) damit betraut, durch Richtlinien und Beschlüsse verbindliche Regelungen für die Krankenhäuser, Arzt- und Zahnarztpraxen aber auch für die Krankenkassen zu erlassen.

Der GKV-Spitzenverband ist als ein Träger des G-BA in den jeweiligen Gremien und Arbeitsgruppen des G-BA an der Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung maßgeblich beteiligt und setzt sich insbesondere dafür ein, die Qualität der Behandlungen für die gesetzlich Versicherten sichtbar zu machen. Die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien des G-BA sind jedoch oftmals schwer zu verstehen, und Qualitätsergebnisse nicht einfach in ihrer Bedeutung zu bewerten. Daher stellen wir in jeder Ausgabe von 90 Prozent einen bestimmten Aspekt der Qualitätssicherung ausführlich vor, um einerseits das wichtige Thema Qualitätssicherung bekannter zu machen und andererseits Hilfestellung zu bieten, die Ergebnisse besser zu verstehen.

In der Se­rie sind bisher fol­gen­de Ar­ti­kel er­schie­nen:

• Qua­li­täts-Pro­ble­me in der Ver­sor­gung von Früh­ge­bo­re­nen er­ken­nen (Aus­ga­be 19, Au­gust 2020)
• Le­ber-Trans­plan­ta­tio­nen: Min­dest­men­gen für mehr Pa­ti­en­ten­si­cher­heit (Aus­ga­be 20, No­vem­ber 2020)
• Kli­nik­wahl bei Früh­ge­burt: die ri­si­ko­ad­jus­tier­te Fall­zahl hilft (Aus­ga­be 21, Fe­bru­ar 2021)
• In­di­ka­to­ren mes­sen Qua­li­tät bei Brust­krebs-Ope­ra­tio­nen (Aus­ga­be 22, April 2021)
• Min­dest­men­gen si­chern Über­le­bens­chan­cen von sehr klei­nen Früh­ge­bo­re­nen (Aus­ga­be 23, Juli 2021)
• De­ku­bi­tus: Gu­ter In­di­ka­tor für Pfle­ge­qua­li­tät (Aus­ga­be 24, Sep­tem­ber 2021)
• Sturzprophylaxe – ein wichtiger Aspekt der Patientensicherheit (Ausgabe 25, Dezember 2021)
• Bei der Brustkrebsbehandlung ist Patientenorientierung ein wichtiges Qualitätsmerkmal (Ausgabe 26, Februar 2022)
• Frühmobilisation nach einer Lungenentzündung ist Qualitätsmerkmal für eine gute Krankenhausbehandlung (Ausgabe 27, April 2022)

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