Versorgungs-Qualität beim akuten Herzinfarkt: Noch immer erfolgen viele Notfalleingriffe zu spät

Zu den Risikofaktoren, die zu einer Verengung oder einem Verschluss der Herzkranzgefäße führen, gehören familiäre Veranlagung, Bluthochdruck (Hypertonie), Fettstoffwechselstörungen, Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Rauchen und Faktoren wie Stress, Übergewicht und Bewegungsmangel. Es wird angenommen, dass 90 Prozent aller Herzinfarkte durch einen ungesunden Lebensstil erklärt werden können [2].

Häufigkeit von akuten Herzinfarkten

Im Jahr 2020 wurden über 212.000 Menschen stationär wegen eines Herzinfarkts behandelt und ca. 44.000 Menschen sind an einem Herzinfarkt verstorben [3]. Der akute Herzinfarkt zählt zu den häufigsten Todesursachen im Erwachsenenalter [4]. Etwa ein Drittel der Herzinfarktpatienten verstirbt außerhalb der Kliniken, weil häufig zu lange gezögert wird, den Rettungsdienst zu rufen. [2].

Symptome und Diagnose

Die typischen Symptome bei einem akuten Herzinfarkt sind Schmerzen, Engegefühl im Brustkorb und Luftnot. Ein länger als zehn Minuten anhaltender Brustkorbschmerz ist das Leitsymptom bei einem akuten Infarkt [1]. Dieser Schmerz kann in den Hals, die Arme, den Oberbauch oder den Unterkiefer ausstrahlen. Auch wenn diese Symptome typisch für einen Herzinfarkt sind, treten sie nicht ausschließlich bei einem Herzinfarkt auf, sodass andere Diagnosen ausgeschlossen werden müssen.

In der Notfallsituation außerhalb des Krankenhauses lässt sich die Diagnose Herzinfarkt nicht immer eindeutig stellen [6]. Mithilfe des EKGs kann der Rettungsdienst jedoch die Diagnose oder auch die Verdachtsdiagnose „Akuter Herzinfarkt“ bei einem Herzinfarkt mit typischen EKG-Veränderungen im Sinne einer ST-Streckenhebung (ST-Hebungsinfarkt - STEMI) stellen. Der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) grenzt sich ab zum Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), bei dem keine typischen Infarktzeichen im EKG zu finden sind. NSTEMI sind in aller Regel kleinere Infarkte, bei denen nur in geringem Umfang Herzmuskelzellen absterben. Die in diesem Artikel beschriebenen Qualitätsindikatoren beziehen sich ausschließlich auf den ST-Hebungsinfarkt.

Therapie

Ziel der Behandlung des akuten Herzinfarktes ist zum einen, dass möglichst wenig Herzmuskelgewebe abstirbt, und zum anderen die Verhinderung von Komplikationen wie z. B. schwerwiegende Herzrhythmusstörungen. Um diese Ziele zu erreichen, muss möglichst schnell eine Wiedereröffnung des verschlossenen Herzkranzgefäßes (Revaskularisation) erfolgen. Dies kann entweder über eine Therapie mit Medikamenten erfolgen, die Blutgerinnsel auflösen (Fibrinolyse), oder mittels einer Katheter-gestützten Wiedereröffnung des Gefäßes im Herzkatheterlabor. Die Katheter-gestützte Wiedereröffnung wird auch als perkutane Koronarintervention (PCI) bezeichnet und ist mittlerweile die zentrale Therapie beim akuten Herzinfarkt. Bei der PCI wird ein Katheter über die Leisten- oder Armarterie bis zum Herzen vorgeschoben und ein Kontrastmittel in die Herzkranzgefäße gespritzt. Mithilfe eines speziellen Röntgengerätes lässt sich darstellen, ob der Blutfluss vollständig oder teilweise unterbrochen ist (Koronarangiographie). Im Anschluss kann das betroffene Gefäß mit einem kleinen Ballon geweitet bzw. wiedereröffnet werden. Dieser ist am Ende des Katheters befestigt, der nun bis zur Verengung des Herzkranzgefäßes geschoben wird. Durch den Ballon kann die Verengung aufgeweitet (Ballondilatation) und bei Bedarf ein Gittergerüst (Stent) zum Erhalt der Öffnung eingesetzt werden [4]. Diese Behandlung des akuten Herzinfarktes erfordert in der Regel eine stationäre Therapie in einer kardiologischen Abteilung.

Bedeutung der Zeit bei der Behandlung

Bereits 20 Minuten nach dem Verschluss des Herzkranzgefäßes kann es zu einem nicht mehr rückgängig zu machenden Absterben von Herzmuskelzellen kommen. Dies kann zu bleibenden Schäden am Herzen oder sogar zum Tod führen. Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Behandlung ist daher die Zeit bis zur Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes (Revaskularisation) . Eine schnelle Behandlung verringert die Sterblichkeit an bzw. die Krankheitslast nach einem akuten Herzinfarkt. Der größte Nutzen der Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes bei einem ST-Hebungsinfarkt wird innerhalb von zwei bis drei Stunden nach Symptombeginn erzielt [5]. „Time is muscle“ („Zeit ist Muskel“, in diesem Fall Herzmuskel) ist ein Leitgedanke, der daher für alle Beteiligten, sei es Patientin oder Patient, Rettungsdienst oder behandelnde Ärztin oder behandelnder Arzt, im Mittelpunkt stehen muss. Für Patientinnen und Patienten mit ST-Hebungsinfarkt erfordert die zeitkritische Behandlung nach Möglichkeit die direkte Zuweisung in eine Klinik mit durchgängig verfügbarem Herzkatheterlabor, damit die Wiedereröffnung des Gefäßes ohne Zeitverzögerung erfolgen kann.

Die Leitlinie der Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die von der deutschen Gesellschaft für Kardiologie übernommen wurde und damit maßgeblich für Deutschland ist, fordert beim ST-Hebungsinfarkt eine Wiedereröffnung des Gefäßes möglichst innerhalb von 90 Minuten, auf jeden Fall aber innerhalb von 120 Minuten nach erstem medizinischen Kontakt. Dabei kann der erste medizinische Kontakt sowohl beim Rettungsdienst oder in der ärztlichen Praxis als auch im Krankenhaus erfolgen. Von der ESC wird empfohlen, Bedingungen zu schaffen, die einen Direkttransport aller Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt via Rettungswagen in ein Krankenhaus erleichtern, das rund um die Uhr eine Katheter-gestützte Behandlung anbietet [7].

Übergreifendes Qualitätssicherungsverfahren

Seit 2016 betrachtet das Qualitätssicherungs-Verfahren (QS-Verfahren) „Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie“ diese Art von Behandlungen. Da eine PCI sowohl im stationären als auch im ambulanten Rahmen durchgeführt werden kann, handelt es sich somit um ein sektorenübergreifendes QS-Verfahren. Das Verfahren umfasst zwei Qualitätsindikatoren.

Qualitätsindikatoren messen „Door–to–balloon-Zeit“

Die Qualitätsindikatoren zur „Door–to–balloon-Zeit” betrachten den Zeitraum, der zwischen der Ankunft im Krankenhaus einer Patientin bzw. eines Patienten mit der abgesicherten Notfallindikation „akuter Herzinfarkt“ („Door“-Zeitpunkt) und dem notfallmäßigen PCI-Eingriff („Balloon“-Zeitpunkt) liegt [4]. Betrachtet wird somit der Prozess der akuten Notfallbehandlung.

Die Indikatorengruppe „Door-to-balloon-Zeit“ umfasst zwei Qualitätsindikatoren, die seit 2016 für die Qualitätssicherung eingesetzt werden:

• „,Door-to-balloon‘-Zeit bis 60 Minuten bei Erst-PCI mit der Indikation ST-Hebungsinfarkt“ (QI-ID 56003)
• „,Door‘-Zeitpunkt oder ,Balloon‘-Zeitpunkt unbekannt“ (QI-ID 56004)

Betrachtet werden beim Qualitätsindikator „Door-to-ballon-Zeit bis 60 Minuten“ alle Patientinnen und Patienten mit einem akuten ST-Hebungsinfarkt bei Aufnahme, bei denen vor der PCI keine Fibrinolyse durchgeführt wurde bzw. bei denen dies unbekannt ist, und bei denen die PCI die Erstbehandlung darstellt. Es werden Prozeduren mit gültigen Angaben zum „Door“- und „Balloon“-Zeitpunkt berücksichtigt. Der Indikator „,Door‘-Zeitpunkt oder ,Balloon‘-Zeitpunkt unbekannt“ erfasst zudem Fälle ohne verwertbare Angaben zur „Door“- oder „Balloon“-Zeit. Es ist als Qualitätsmerkmal anzusehen, dass diese Zeitpunkte verlässlich dokumentiert werden.

Die Anzahl der Patientinnen und Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt, bei denen eine PCI innerhalb von 60 Minuten nach Ankunft im Krankenhaus durchgeführt wird (QI-ID 56003), sollte für eine gute Versorgungsqualität möglichst hoch sein. Entsprechend sollte die Anzahl der Patientinnen und Patienten, für die keine Angaben zum Ankunftszeitpunkt („Door“-Zeitpunkt) oder Behandlungszeitpunkt („Balloon“-Zeitpunkt) gemacht wurden (QI-ID 56004), nahezu Null sein, da diese wichtigen Zeiten stets in der Patientenakte stehen sollten [4].

Ergebnisse der Qualitätsindikatoren

In der Tabelle sind die bundesweiten Ergebnisse der Jahre 2018 bis 2021 für beide Qualitätsindikatoren dargestellt. (Aufgrund von Veränderungen in der Berechnung der Indikatoren können die Ergebnisse aus den Jahren 2016 und 2017 nicht mit den Ergebnissen seit 2018 verglichen werden und werden daher hier nicht dargestellt.)

Seit 2018 erhalten Patientinnen und Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt zunehmend die Erst-PCI innerhalb von 60 Minuten. Betrug der Anteil im Jahr 2018 noch 70,30 Prozent, stieg dieser bis zum Jahr 2021 auf 74,55 Prozent an. Die Anzahl der Patientinnen und Patienten, bei denen die Dauer bis zur Behandlung auf Grund fehlender Daten nicht bekannt ist, nimmt seit 2018 kontinuierlich ab und lag im Jahr 2021 bei 3,21 Prozent (s. Tabelle). Es zeigt sich also seit 2018 ein positiver Trend hin zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität. Die Daten zeigen aber auch, dass für etwa ein Viertel der Patientinnen und Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt nicht dokumentiert worden ist, dass sie innerhalb von 60 Minuten die perkutane Koronarintervention erhalten haben. Hier setzen weitere Analysen und Maßnahmen der Qualitätssicherung an, um die Gründe hierfür zu festzustellen und dort auch Verbesserungsmaßnahmen zu initiieren. Analysen der auffälligen Ergebnisse zeigen, dass nicht jeder dieser Fälle als vermeidbares Qualitätsdefizit anzusehen ist, sondern dass z. B. auch Dokumentationsfehler vorliegen können oder dass es sich um Einzelfälle handelt, für die aus besonderen Gründen eine Verzögerung nachvollziehbar ist. Für das Erfassungsjahr 2021 wurde im Rahmen eines Stellungnahmeverfahrens mit 30 Einrichtungen mit besonders hohen Raten von nicht erreichter „Door-to-balloon“-Zeit festgestellt, dass bei zehn dieser Einrichtungen Hinweise auf Struktur- und Prozessmängel vorlagen [9]. Auch wenn keine präzise Aussage möglich ist, in wie vielen Fällen insgesamt aufgrund von Struktur- und Prozessmängeln die Notfalleingriffe erst verzögert durchgeführt werden konnten, lässt sich aber dennoch feststellen, dass weiterhin deutliches Verbesserungspotenzial für die Prozessabläufe in der gesamten Notfallversorgung des akuten Herzinfarktes besteht.

Verbesserungspotenzial vorhanden

Neben den Abläufen im Krankenhaus ist die Schnelligkeit des Transports zu einem für die Behandlung dieses akuten Notfalls geeigneten Krankenhaus ein maßgeblicher Faktor. Der Gesetzgeber hat dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) allerdings nur Regelungsmöglichkeiten bei der Qualitätssicherung für Krankenhäuser und Ärzteschaft gegeben. Qualitätsvorgaben für den Rettungsdienst durch den G-BA sind daher nicht möglich. Diese könnten jedoch dabei helfen, dass die Patientinnen und Patienten auf schnellstem Wege nur in Krankenhäuser gebracht werden, die über die notwendige personelle und technische Ausstattung (Linksherzkatheterlabor) verfügen. Auch die Betroffenen selbst können durch eine sofortige Benachrichtigung des Rettungsdienstes mit dem Hinweis auf einen vermuteten Herzinfarkt Einfluss auf die Zeit bis zur Behandlung nehmen und somit zu einer Verbesserung ihrer Versorgung beitragen.

Das QS-Verfahren „Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie“ wird ständig weiterentwickelt. So wird in diesem Verfahren seit 2017 die 30-Tage-Sterblichkeit bzw. 1-Jahres-Sterblichkeit nach PCI betrachtet. In diesem Jahr wurde außerdem damit begonnen, Patientinnen und Patienten regelmäßig zu der Qualität Ihrer Behandlung zu befragen. Die zukünftigen Ergebnisse dieses Qualitätsverfahrens werden zeigen, ob zunehmend mehr Herzinfarktpatientinnen und -patienten einer schnellen Therapie zugeführt werden und damit dazu beigetragen werden kann, dass langfristig die Sterblichkeit an einem Herzinfarkt sinkt.

Der Artikel ist mit Unterstützung des Kompetenz-Zentrums Qualitätssicherung KCQ des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg entstanden (pfo).

Über die Serie

Patientinnen und Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sie in Krankenhäusern, Arzt- und Zahnarztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Daher hat der Gesetzgeber verschiedene Maßnahmen der Qualitätssicherung vorgesehen, zum Beispiel, welche technische Ausstattung und Qualifikationen von Ärzten, Ärztinnen und Pflegepersonal notwendig sind (Strukturqualität), wieviel Erfahrung und Expertise vorhanden sein sollte (Mindestmengen), wie die Versorgungsprozesse optimal gestalten werden können (Qualitätsmanagement) und auch, dass über Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität) öffentlich berichtet werden muss (Qualitätsberichte Krankenhäuser). So können die Patientinnen und Patienten sich über die Qualität informieren und diese bei der Wahl z. B. eines Krankenhauses für einen bestimmten Eingriff berücksichtigen. Für die Umsetzung dieser Vorgaben hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) damit betraut, durch Richtlinien und Beschlüsse verbindliche Regelungen für die Krankenhäuser, Arzt- und Zahnarztpraxen aber auch für die Krankenkassen zu erlassen.

Der GKV-Spitzenverband ist als ein Träger des G-BA in den jeweiligen Gremien und Arbeitsgruppen des G-BA an der Ausgestaltung und Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung maßgeblich beteiligt und setzt sich insbesondere dafür ein, die Qualität der Behandlungen für die gesetzlich Versicherten sichtbar zu machen. Die gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien des G-BA sind jedoch oftmals schwer zu verstehen, und Qualitätsergebnisse nicht einfach in ihrer Bedeutung zu bewerten. Daher stellen wir in jeder Ausgabe von 90 Prozent einen bestimmten Aspekt der Qualitätssicherung ausführlich vor, um einerseits das wichtige Thema Qualitätssicherung bekannter zu machen und andererseits Hilfestellung zu bieten, die Ergebnisse besser zu verstehen.

In der Se­rie sind bisher fol­gen­de Ar­ti­kel er­schie­nen:

• Qua­li­täts-Pro­ble­me in der Ver­sor­gung von Früh­ge­bo­re­nen er­ken­nen (Aus­ga­be 19, Au­gust 2020)
• Le­ber-Trans­plan­ta­tio­nen: Min­dest­men­gen für mehr Pa­ti­en­ten­si­cher­heit (Aus­ga­be 20, No­vem­ber 2020)
• Kli­nik­wahl bei Früh­ge­burt: die ri­si­ko­ad­jus­tier­te Fall­zahl hilft (Aus­ga­be 21, Fe­bru­ar 2021)
• In­di­ka­to­ren mes­sen Qua­li­tät bei Brust­krebs-Ope­ra­tio­nen (Aus­ga­be 22, April 2021)
• Min­dest­men­gen si­chern Über­le­bens­chan­cen von sehr klei­nen Früh­ge­bo­re­nen (Aus­ga­be 23, Juli 2021)
• De­ku­bi­tus: Gu­ter In­di­ka­tor für Pfle­ge­qua­li­tät (Aus­ga­be 24, Sep­tem­ber 2021)
• Sturzprophylaxe – ein wichtiger Aspekt der Patientensicherheit (Ausgabe 25, Dezember 2021)
• Bei der Brustkrebsbehandlung ist Patientenorientierung ein wichtiges Qualitätsmerkmal (Ausgabe 26, Februar 2022)
• Frühmobilisation nach einer Lungenentzündung ist Qualitätsmerkmal für eine gute Krankenhausbehandlung (Ausgabe 27, April 2022)
• Häufige Wechseloperationen bei künstlichem Gelenkersatz können Anzeichen mangelnder Versorgungsqualität sein (Ausgabe 28, Juli 2022)
• Geburtshilfe im Krankenhaus: Kritische Ereignisse messen und reduzieren (Ausgabe 29, September 2022)

Literatur

1. Voigtländer T. Akuter Herzinfarkt. In: Dormann/Klauber, Hrsg. Qualitätsmonitor 2017. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. https://www.wido.de/publikationen-produkte/buchreihen/qualitaetsmonitor/2017/ (Zugriff: 01.09.2022)

2. Deutsche Herzstiftung. Jahresbericht 2021 Frankfurt: Deutsche Herstiftung e.V.,. https://www.herzstiftung.de/system/files/2022-06/JB21-Jahresbericht.pdf (Zugriff: 01.09.2022)

3. Destatis Statistisches Bundesamt. Todesursachenstatistik 2020: Zahl der Todesfälle um 4,9% gestiegen. https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2021/11/PD21_505_23211.html (Zugriff: 01.09.2022)

4. IQTIG. Qualitätsreport 2020. Berlin: IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen; 2020. https://iqtig.org/downloads/berichte/2019/IQTIG_Qualitaetsreport-2020_2021-02-11.pdf (Zugriff: 01.08.2022)

5. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V. ESC/EACTS Pocket Guidelines. Myokardrevaskularisation. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag; 2018. https://leitlinien.dgk.org/files/22_2018_pocket_leitlinien_myokardrevaskularisation.pdf (Zugriff: 13.09.2022)

6. Mansky T, Drogan D, Nimptsch U et al. Eckdaten stationärer Versorgungsstrukturen für ausgewählte Krankheitsbilder in Deutschland. In: Dormann/Klauber, Hrsg. Qualitätsmonitor 2017. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. https://www.wido.de/publikationen-produkte/buchreihen/qualitaetsmonitor/2017/ (Zugriff: 01.09.2022)

7. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz -und Kreislaufforschung e.V. ESC Pocket Guidelines. Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI), Version 2017. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag; 2018. https://leitlinien.dgk.org/pocketleitlinie/ (Zugriff: 13.09.2022)

8. IQTIG. Bundesqualitätsbericht 2021 QS-Verfahren Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie. Erfassungsjahre 2019 und 2020. 2021. https://iqtig.org/veroeffentlichungen/bundesqualitaetsbericht/ (Zugriff: 21.09.2022)

9. IQTIG. Bundesqualitätsbericht 2022. Stand: 28. Oktober 2022. https://iqtig.org/downloads/berichte/2022/IQTIG_Bundesqualitaetsbericht-2022_2022-10-28.pdf (Zugriff 23.11.2022)