Qualitätssicherung

Die neue Mindestmengenregelung: zum effektiven Instrument ausgestalten

Juni 2017

Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat vom Gesetzgeber die Aufgabe erhalten, für hochkomplexe Krankenhausleistungen im Interesse der Patientensicherheit Mindestmengen festzulegen, die ein Krankenhaus erbringen muss, will es diese Leistung anbieten. Anspruchsvolle Behandlungen, bei denen das Risiko, eine schwere Komplikation zu erleiden, hoch ist, sollen nur in jenen Krankenhäusern erbracht werden, wo sie häufig durchgeführt werden. Grundlage dafür ist, dass es einen Zusammenhang zwischen Menge und Behandlungsergebnis gibt – dass eine bestimmte Durchführungspraxis und Routine zu mehr Erfahrung und höherer Sicherheit führen. Zahlreiche Studien belegen solche Zusammenhänge. In der März-Ausgabe von 90 Prozent wurden Prinzip, Wirkweise aber auch die Notwendigkeit von Mindestmengen dargestellt.

Mit der Frage, wie die Mindestmengenregelung unter den neuen Vorgaben des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) zukünftig praktikabel und zuverlässig umgesetzt werden könnte, schließt sich der folgende Text an die erste Veröffentlichung zum Thema „Warum wir Mindestmengen brauchen – ausnahmslos!“ vom März 2017 an.

Die Prognose

Mit dem KHSG hat der Gesetzgeber jetzt klare Vorgaben gemacht, wie das das Regelwerk der Mindestmengen vom G-BA auszugestalten ist. So sind die Krankenhäuser künftig verpflichtet, gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen eine „Prognose“ darüber abzugeben, ob sie „die mengenmäßige Erwartung, also die Mindestmenge, im kommenden Kalenderjahr voraussichtlich“ erfüllen werden. Der Gesetzgeber hat hier sehr deutlich klargestellt: Die Entscheidung, ob ein Krankenhaus eine mit einer Mindestmenge belegte Leistung weiterhin erbringen darf, ist prospektiv zu treffen. Sie soll auf den tatsächlich erbrachten Leistungszahlen des vorangegangenen Kalenderjahres beruhen. Eine „berechtigte mengenmäßige Erwartung“ liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Von diesem in § 136b Absatz 4 Satz 4 SGB V ausdrücklich als in der Regel anzuwendenden Verfahrensschritt können aber bestimmte Ausnahmetatbestände geltend gemacht werden, wenn die Mindestmenge nicht erreicht werden konnte.

Ausnahmen von der Regel

Ausnahmetatbestände sind nach oben genannter Logik auch immer „retrospektiv“ auf das vorangegangene Kalenderjahr bezogen, also auf das Jahr, in dem die Mindestmenge eben nicht erreicht wurde. Ausnahmetatbestände wären also äußere Umstände (z. B. umfangreiche Umbaumaßnahmen mit Auswirkung auf die Nutzbarkeit des OP), welche erklären können, warum die Mindestmenge im Erfassungszeitraum nicht erbracht werden konnte, aber die mengenmäßige Erwartung für die Zukunft, also die Prognose, trotz nicht erfüllter Leistungsmenge dennoch „gut“ ist: Nämlich, weil der benannte Ausnahmetatbestand im Folgejahr die Leistungserbringung nicht mehr einschränkt.

Vorteile für die Krankenhäuser

Der vom Gesetzgeber jetzt festgelegte prospektive Charakter der Prognosedarlegung bringt erhebliche Vorteile für die Krankenhäuser in der Umsetzung der Mindestmengenfestlegungen: Sie sollen vor der Leistungserbringung Klarheit darüber haben, ob die betreffenden Leistungen im (beginnenden) Kalenderjahr vergütet werden. Rückwirkende Nichtvergütung von teilweise mehr als ein Jahr zurückliegenden Operationen wird es dann – bei stringenter Umsetzung der Regelung – nicht mehr geben.

Einfache und schnelle Prognoseübermittlung

Entscheidend für das bessere Funktionieren der neuen Mindestmengenregelungen ist die Einfachheit und Schnelligkeit in der Prognoseübermittlung und der Entscheidung. Da die tatsächlichen Leistungszahlen aus dem vorangegangenen Kalenderjahr heranzuziehen sind und die Entscheidung für das aktuelle Kalenderjahr prospektiv getroffen werden soll, müssen die Meldungen der Krankenhäuser an die Krankenkassen und deren Rückmeldungen an die Krankenhäuser binnen weniger Wochen am Jahresbeginn stattfinden. Dafür ist angesichts des Aufwandes für beide Seiten eigentlich nur eine automatisierte Datenermittlung und elektronische Übermittlung vorstellbar. Ein vergleichbares Prinzip wird bereits bei der sogenannten Sollstatistikübermittlung in der externen stationären Qualitätssicherung mit Erfolg von den Krankenhäusern eingesetzt.

Auch die Krankenkassen müssen für das Gelingen bei der Umsetzung an einem Strang ziehen. Der Gesetzgeber spricht im § 136b SGB V von „den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen“. Diesen ist vom einzelnen Krankenhaus die Prognose zu übermitteln. Jedem Landesverband und jeder Ersatzkasse einzeln? Zwar ergibt sich aus dem Wortlaut des Gesetzes nicht ausdrücklich das Erfordernis eines „gemeinsamen und einheitlichen“ Handelns der Krankenkassen. Allerdings wird in § 136b Abs. 4 Satz 7 SGB V explizit von „einer Entscheidung“ gesprochen. Das gemeinsame und einheitliche Handeln der Krankenkassen ergibt sich aus der Gesamtsystematik – ein unabgestimmtes Agieren einzelner Krankenkassen ist hier nicht vorstellbar. Schließlich müssen die Krankenkassen auch die Leistungszahlen eines Krankenhauses zusammentragen, denn die Mindestmenge ist die Summe aller Eingriffe, unabhängig von der Mitgliedschaft bei einer bestimmten Krankenkasse. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen werden hier eine gemeinsame sinnvolle Lösung finden müssen.

Konsequenzen

Was soll passieren, wenn Krankenhäuser bei einer Mindestmenge aus der Leistungserbringung ausscheiden? Für das Krankenhaus selbst wäre dann nicht endgültig Schluss – nach einer festzulegenden Sperrfrist soll die Leistungserbringung bei den Kassen erneut angestrebt werden können. In dieser Zeit hätte das Haus Zeit, seine Strukturen anzupassen und auf veränderte Marktsituationen zu reagieren. Vordergründiges Ziel einer solchen Regelung ist das Ausschließen von Gelegenheitsversorgern. Im vorangegangenen Artikel der März-Ausgabe wurde dargestellt, dass Gelegenheitsversorgung bei hochkomplexen Engriffen ein erhebliches Sicherheitsrisiko für die Patienten darstellt und damit Todesfälle vermieden werden können. Solche Kliniken mit sehr geringer Fallzahl sollen Leistungen, welche mit einer Mindestmenge belegt sind, zukünftig nicht mehr bewirken dürfen. Die Patientinnen und Patienten, die dann zu anderen Standorten wechseln, werden dort dafür sorgen, dass die Mindestmengen umso besser erfüllt werden; in gewissem Umfang wird eine wünschenswerte Optimierung der Versorgungsstrukturen einsetzen. Dies wird auch einen positiven Effekt auf die Weiterbildungschancen von Pflegepersonal, Ärztinnen und Ärzten haben, denn nur an einer Einrichtung mit hoher Fallzahl lassen sich hochkomplexe Eingriffe wirklich erlernen.

Die Grundversorgung in der Fläche wird hierdurch nicht beeinträchtigt, da die Mindestmengenregelungen vorrangig hochkomplexe Leistungen betreffen. Zudem sind solche, in die Mindestmengenregelungen überhaupt aufnahmefähige Leistungen per Gesetz immer planbar. Die Erfahrung zeigt, dass Patientinnen und Patienten bei einer schwierigen Operation bereit sind, weiter zu reisen, um die Leistung mit der gebotenen Sicherheit zu erlangen. Der schnelle Anfahrtsweg hat – im Gegensatz zu Eingriffen der Grundversorgung – hier keine Priorität.

Literatur

GKV 90 Prozent 2017: Warum wir Mindestmengen brauchen – ausnahmslos! https://www.gkv-90prozent.de/ausgabe/04/meldungen/04_mindestmengen/04_mindestmengen.html

Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG): http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl115s2229.pdf