Stationäre Versorgung

Die Abklärungspauschale – wozu sie tatsächlich dient

Juni 2017

Im Dezember 2016 wurde die Einführung der Gebührenordnungspositionen „für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit“ im Notfall und im ambulanten Notdienst mit Wirkung zum 01.04.2017 vom ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen – gegen die Stimmen der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG). Seitdem wird die sogenannte Abklärungspauschale öffentlich durch Vertreter der Krankenhäuser kritisiert. Anlass genug, diese hitzig geführte Diskussion zu versachlichen.

Hintergrund der Beschlussfassung

Der dem Dezember-Beschluss zugrunde liegende Gesetzesauftrag aus dem Krankenhausstrukturgesetz lautete: „Der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a hat bis spätestens zum 31. Dezember 2016 die Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren.“

Eine von der DKG geforderte Verbesserung der Vergütungen der Notfallleistungen der Krankenhäuser hat das Gesetz aber nicht vorgesehen. Dementsprechend hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) den Beschluss auch nicht beanstandet. Im Übrigen geht die Einführung einer Abklärungsleistung zur Entlastung der Krankenhausnotaufnahmen auf einen Vorschlag der DKG zurück.

Was macht einen Notfall aus?

Besonders problematisch an der aktuellen Diskussion: Häufig wird behauptet, das Patientenwohl sei durch die Abklärungspauschale gefährdet. Dies ist auch auf die Mehrdeutigkeit des Begriffes „Notfall“ zurückzuführen, der oft mit einer „Gefahr für Leib und Leben“ verbunden wird. Solche „echten“ Notfälle können nicht ambulant, sondern nur stationär behandelt werden. Hier spielt die neue Abklärungsleistung keine Rolle.

Unter einem „ambulanten“ Notfall hingegen werden Patientinnen und Patienten mit akutem Behandlungsbedarf verstanden, denen z. B. aufgrund von Schmerzen nicht zugemutet werden kann, auf eine ambulante Behandlung in Sprechstundenzeiten zu warten. Diese Behandlung hat eigentlich durch den ärztlichen Notdienst (oder „Bereitschaftsdienst“) zu erfolgen, welcher durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sichergestellt wird. Krankenhäuser dürfen Patienten in diesem Kontext eigentlich überhaupt nur ambulant behandeln, wenn ein solcher „ambulanter“ Notfall vorliegt, also keinesfalls im „normalen“ Behandlungsfall (§ 76 Abs. 1 S. 2 SGB V, Ausnahme: Krankenhäuser, die in Kooperation mit der KV den Bereitschaftsdienst erbringen).

Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts werden Notfälle (in Abgrenzung zu „normalen“ Behandlungsfällen) folgendermaßen eingestuft: Außerhalb der Sprechstundenzeiten ist fast jeder Behandlungsfall in einer Notfallambulanz auch als Notfall einzustufen , da dem Krankenhaus nicht zuzumuten sei, zu recherchieren, wie die Patientin oder der Patient durch den KV-Bereitschaftsdienst behandelt werden kann. Im Umkehrschluss sind zu Sprechstundenzeiten der Praxen ambulante Notfallbehandlungen durch Notfallambulanzen der Krankenhäuser fast nie gerechtfertigt und eine Abklärung und anschließende Weiterbehandlung durch Vertragsärztin oder -arzt fast immer geboten.

Ambulante Notfälle in der Notfallambulanz eher selten

Insgesamt machen die im Krankenhaus versorgten ambulanten Notfälle nur einen sehr geringen Anteil aller Notfälle aus. Zum weit überwiegenden Teil werden die gleichgelagerten Fälle regulär während der Sprechstundenzeiten von Vertragsärztinnen und -ärzten als „normale“ Fälle behandelt.

Dass es sich im Bereich der „ambulanten Notfälle“ überwiegend eben nicht um Fälle mit Gefahr für Leib und Leben handelt, zeigt auch der Blick auf die Top Ten der häufigsten ambulanten Diagnosen, die durch Notfallambulanzen ambulant behandelt werden: Verstauchungen und Zerrungen der Gelenke, offene Wunde des Fingers oder des Fingernagels, Prellungen diverser Körperteile, kleinere Kopfwunden, Insektenbisse und Bauchschmerzen.

Abklärungspauschale nur relevant für ambulante Notfälle

Die neu eingeführte Vergütung für die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit bezieht sich ausschließlich auf Fälle, bei denen sich feststellen lässt, dass keine sofortige Maßnahme notwendig ist. Im Rahmen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts wird eine Anamnese durchgeführt. Kommt die Ärztin bzw. der Arzt (ggf. nach einer kurzen Untersuchung z. B. durch Abhören oder Abtasten) zu der Ansicht, dass kein Notfall vorliegt, so muss eine eventuell erforderliche nachfolgende Versorgung außerhalb der Notfallversorgung im ambulanten Bereich koordiniert werden. Daraufhin wird die Patientin bzw. der Patient entlassen.

Wenn tatsächlich sofortige ambulante Maßnahmen notwendig sind oder wenn dies nicht ausgeschlossen werden kann, darf die Patientin bzw. der Patient nicht weggeschickt werden. In solchen Fällen müssen weitere ggf. erforderliche Untersuchungen und Maßnahmen durchführt werden, die natürlich auch gesondert vergütet werden. In diesem Fall gibt es keine Abklärungspauschale, sondern eine höherbewertete Notfallpauschale zuzüglich der Vergütung für weitere Leistungen. Muss die Patientin bzw. der Patient vollstationär im Krankenhaus behandelt werden, spielt die Abklärungsleistung ebenfalls keine Rolle.

Abklärungspauschale ändert nichts am Behandlungsverlauf

Inhaltlich handelt es sich bei der Abklärungspauschale um keine Neuerung, sondern um eine Betonung der bestehenden Sach- und Rechtslage. Da Patientinnen und Patienten nur behandelt werden dürfen, wenn dies notwendig ist, stellte die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit schon immer den ersten Schritt jeder Behandlung im Krankenhaus dar. Die Neuerung an der Abklärungspauschale ist daher nur, dass die Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit nun auch gesondert vergütet wird. Zuvor erhielten Krankenhäuser bei fehlender Behandlungsnotwendigkeit einer Patientin oder eines Patienten keine Vergütung. Dies führte zu dem Fehlanreiz, Patientinnen und Patienten ohne Behandlungsbedarf dennoch zu behandeln (oder sogar vollstationär aufzunehmen), um eine Vergütung zu erhalten.

Vergütung für Abklärung ist angemessen

Ärztinnen und Ärzte können und sollen selbstverständlich patientenindividuell die erforderliche Zeit zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit aufwenden. Der Leistungsbewertung des für die Abklärung erforderlichen Aufwandes liegt eine Mischkalkulation zugrunde, die unter anderem eine bestimmte ärztliche Arbeitszeit je Leistung (Kalkulationszeit) unterstellt. Diese Rechengröße Kalkulationszeit trifft aber nie eine Aussage über den tatsächlich zu erbringenden ärztlichen Zeitaufwand. Es wird immer Fälle geben, die deutlich länger brauchen und Fälle, die deutlich schneller gehen. Die Vergütung der Abklärungsleistung orientiert sich dabei an den für vergleichbare Leistungen im EBM verwendeten Annahmen und wird mit Ausnahme der Vertreter der DKG und der Krankenhäuser als angemessen angesehen.