Unerwartete Ausgabenexplosion aufgrund von Unterbereinigung im Terminservice- und Versorgungsgesetz

Unterbereinigung aufgrund des lediglich einjährigen Bereinigungszeitraums

Die Begrenzung des Bereinigungszeitraums im TSVG auf ein Jahr ist generell problematisch, da es erfahrungsgemäß bei neuen Vergütungsregelungen immer eine Anlaufphase gibt, bis diese flächendeckend und vollumfänglich genutzt werden. Die im ersten Jahr anfallende Leistungsmenge ist dann nicht repräsentativ für die Folgejahre und eignet sich nicht zur Bestimmung eines einmaligen Bereinigungsbetrages. Der GKV-Spitzenverband hat wie die übrigen Kassenverbände im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens zum Gesetzentwurf bereits deutlich hierauf hingewiesen.

Im Kabinettsentwurf wurde die Bereinigungsregelung aus dem Referentenentwurf dann auch durch eine Regelung ersetzt, die die zu fördernden Leistungen in der MGV belässt und mit extrabudgetären Zuschlägen versieht. Diese Art der Förderung hätte keine Bereinigung erfordert und somit hätte es auch gar nicht zu einer Unterbereinigung bzw. Doppelfinanzierung kommen können. Der Gesetzgeber hat jedoch offenbar eine gewisse Unterbereinigung durchaus beabsichtigt, denn sieben Tage vor der Beschlussfassung wurde durch einen Änderungsantrag der Koalitionsfraktionen wiederum die extrabudgetäre Vergütung der zu fördernden Leistungen in Verbindung mit einer auf lediglich ein Jahr beschränkten Bereinigung eingeführt und schließlich am 14. März 2019 im Bundestag beschlossen.

Jede an sich förderbare Leistung, die im Bereinigungsjahr nicht gekennzeichnet wird, führt zu einer dauerhaften Unterbereinigung, die später nicht mehr nachgeholt werden kann. Dies löst eine Doppelfinanzierung durch die Krankenkassen aus, denn diese müssen ab dem zweiten Jahr die dann erstmals gekennzeichneten Leistungen, die zuvor innerhalb der MGV vergütet worden wären, extrabudgetär vergüten und zusätzlich die MGV in unveränderter Höhe weiterzahlen, obwohl ihr in dieser Höhe gar keine Leistungen mehr gegenüberstehen (vgl. schematische Darstellung in Abbildung 1).

Die oben geschilderte generelle Nichtrepräsentativität eines Bereinigungszeitraums von lediglich einem Jahr nach Einführung eines Fördertatbestands wird durch die Strategieanfälligkeit der nach ärztlichem Ermessen vorzunehmenden Kennzeichnung noch massiv verschärft. Es entsteht ein starker Anreiz, die geförderten Leistungen zunächst zurückhaltend zu kennzeichnen und extrabudgetär abzurechnen, insbesondere wenn die individuelle Auszahlungsquote bereits in der Nähe von 100 Prozent liegt. Hinzu kommen derzeit noch nicht im Einzelnen absehbare bereinigungsmindernde Effekte aufgrund der Corona-Pandemie. Hierzu zählt neben dem allgemeinen Inanspruchnahmerückgang auch der Vorrang der Kennzeichnung und Vergütung von Leistungen bei klinischem Verdacht auf eine Infektion oder bei einer nachgewiesenen Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 als sogenannter nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V.

Strategieanfälligkeit der Leistungskennzeichnung

Sowohl die extrabudgetäre Vergütung als auch die im ersten Jahr vorgesehene Bereinigung setzt eine Kennzeichnung der betreffenden Leistungen durch die bzw. den Leistungserbringenden oder die Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen der Abrechnung voraus. Die Strategie, im Bereinigungsjahr zurückhaltend zu kennzeichnen und die Kennzeichnung anschließend zügig hochzufahren, führt daher mittelfristig zu einer Gewinnmaximierung und konterkariert Sinn und Zweck der gesetzlichen Bereinigungsregelung.

Es lassen sich diverse Aufrufe finden, eine derartige Strategie zu verfolgen; hinsichtlich der Zurückhaltung bei der Kennzeichnung rät beispielsweise der Vorsitzende der KV Mecklenburg-Vorpommern:

„Auch bei der Vergütung der neuen Leistungen und Zuschläge sei einiges zu beachten, so Rambow. Diese erfolgen zwar grundsätzlich extrabudgetär, aber bis auf die Zuschläge […] sind […] zwingende Bereinigungen der Gesamtvergütung durch das Gesetz vorgesehen. Eine komplizierte Rechtsvorschrift sorge dafür, dass es dabei auch zu Honorarminderungen bei Ärzten und Psychotherapeuten kommen könne, so der Vorsitzende. Im Rundschreiben 5/2019 wurde bereits darüber informiert und weitere Informationsquellen sowie Ansprechpartner wurden benannt. Bei […] können sich Ärzte und Psychotherapeuten beraten lassen, ob eine entsprechende Kennzeichnung in der Abrechnung sinnvoll ist. […] Deshalb empfahl der Vorsitzende, sich in Ruhe nach und nach mit den neuen Regelungen, insbesondere zur Praxisorganisation und zur Vergütung, vertraut zu machen. Der Vorstand sei entschlossen, so Rambow, die Regelungen mit Augenmaß und unter Nutzung aller Spielräume umzusetzen.“ (KV Mecklenburg-Vorpommern 2019: 4-6)

Hinsichtlich des zügigen Hochfahrens der Kennzeichnung nach dem Ende des Bereinigungszeitraums rät beispielsweise die KV Westfalen-Lippe:

„Am 31. August 2020 endet der im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vorgesehene Bereinigungszeitraum für die offene Sprechstunde. Deshalb ist im September 2020 eine besondere Kennzeichnung der erbrachten Leistungen in der offenen Sprechstunde notwendig. […] Mit dieser Kennzeichnung wird sichergestellt, dass die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen im Zusammenhang mit einer offenen Sprechstunde, die ab dem 1. September 2020 erbracht wird, nicht mehr zur Bereinigung herangezogen wird.“ (KV Westfalen-Lippe 2020: 39)

Der Bereinigungszeitraum endete für die beiden TSVG-Konstellationen mit dem größten Leistungsvolumen am 31. August 2020 und es liegen bislang Abrechnungsdaten bis einschließlich März 2020 vor, die eine massive Unterbereinigung belegen. Wie der Abbildung 2 zu entnehmen ist, beträgt der Anteil der als TSVG-Konstellation gekennzeichneten Leistungen an der Gesamtleistungsmenge im Halbjahr von September 2019 bis März 2020 in den einzelnen KV-Bezirken zwischen 0,3 und 9,8 Prozent und weist damit eine erhebliche Spreizung auf. Während der Kennzeichnungsanteil bei den vier obersten KV-Bezirken im Durchschnitt immerhin 9,3 Prozent beträgt, liegt der Durchschnitt bei den untersten vier KV-Bezirken lediglich bei 1,5 Prozent. Dies lässt auf eine bewusste Nicht- bzw. Unterkennzeichnung in der Mehrheit aller KV-Bezirke schließen.

Im Vergleich der Quartale 4/2019 und 1/2020 ist ein leichter Anstieg der Kennzeichnungsquote festzustellen, der einerseits darauf zurückzuführen ist, dass die drei KV-Bezirke Berlin, Baden-Württemberg und Bayern zum Jahreswechsel zu einer automatisierten Kennzeichnung von Neupatientinnen und -patienten übergegangen sind. Andererseits machen sich allgemeine Anlaufeffekte bemerkbar, so etwa in Folge der sukzessiven Einführung eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements bei der Terminvermittlung gemäß § 75 Abs. 1a Satz 16 SGB V. Der Effekt des pandemiebedingten Inanspruchnahmerückgangs in den letzten Märzwochen des Jahres 2020 wird hierdurch überlagert und lässt sich nicht zuverlässig isoliert quantifizieren. Gleichwohl ist davon auszugehen, dass sich die Pandemie insbesondere auf das Kennzeichnungsgeschehen im April des Jahres 2020 spürbar auswirken wird. Genaue Daten hierzu liegen allerdings derzeit noch nicht vor.

Quantifizierung der Unterbereinigung

Würden sämtliche förderbaren Leistungen in dem betrachteten Zeitraum gekennzeichnet, müsste der Kennzeichnungsanteil bundesdurchschnittlich ca. 11,6 Prozent betragen. Wenn man annimmt, dass sich die im ersten Quartal 2020 empirisch beobachtete Kennzeichnungsquote in den fünf übrigen Bereinigungsmonaten April bis August 2020 fortsetzt, ergibt sich eine zukünftige Doppelvergütung aufgrund Unterbereinigung im Umfang von gewaltigen 2,26 Mrd. Euro pro Jahr. Die Doppelvergütung wäre jährlich in Form von überhöhter MGV zu leisten, der in dieser Höhe gar keine Leistungen mehr gegenüberstehen.

Selbst in dem extrem unwahrscheinlichen Fall einer vollständigen Kennzeichnung aller förderbaren Leistungen ab Mai 2020 ergäbe sich durch die in den ersten Monaten des Bereinigungsjahres bereits entgangenen Bereinigungen insgesamt eine Unterbereinigung im Umfang von immer noch enormen 1,67 Mrd. Euro pro Jahr. Die durch die TSVG-Förderungen entstehenden jährlichen Mehrkosten würden dann insgesamt immer noch etwa viermal so hoch ausfallen wie ursprünglich erwartet.

Realistischerweise ist mit einem zügigen Anstieg der Kennzeichnungsquote nach Ablauf des Bereinigungszeitraums zu rechnen. In diesem Fall ist die Doppelfinanzierung aufgrund von Unterbereinigung bereits ab September 2020 finanzwirksam und belastet bereits die Krankenkassenhaushalte des Jahres 2020 in unvorhergesehenem Ausmaß. Allerdings ist selbst im Falle einer Übergangsphase hin zu einer Vollkennzeichnung davon auszugehen, dass die Unterbereinigung in Form von Doppelfinanzierung überwiegend bereits im Jahre 2021 auf die Ausgaben der Krankenkassen durchschlägt. Denn es ist nicht ersichtlich, warum nach Ablauf des Bereinigungsjahres freiwillig weiterhin Zurückhaltung bei der Kennzeichnung daraufhin extrabudgetär zu vergütender Leistungen geübt werden sollte. Schließlich eröffnen sich nach Ablauf des Bereinigungsjahres durch die Kennzeichnung gegenüber einer Nichtkennzeichnung neben der Garantie einer unquotierten Vergütung dieser Leistungen gleichzeitig Spielräume zur Abrechnung weiterer Leistungen innerhalb der MGV — alternativ kann dasselbe MGV-Honorar dann auch mit weniger erbrachten Leistungen in Verbindung mit einer steigenden Auszahlungsquote erzielt werden.

Bewertung

Mit einer Zuschlags- anstelle einer Bereinigungsregelung hätte die gewünschte Förderung völlig ohne Unterbereinigungsrisiko und ohne Anlaufverzögerungen aufgrund von strategischer Zurückhaltung realisiert werden können. Während eine gewisse Unterbereinigung aufgrund der dahingegen im Gesetz vorgegebenen Begrenzung des Bereinigungszeitraums von Anfang an zu erwarten war, so ist das Ausmaß des Verzichts auf die Kennzeichnung förderbarer Leistungen — selbst vor Beginn der Corona-Pandemie — doch sehr überraschend. Besonders gut sichtbar ist die Unterkennzeichnung bei der seit Jahren recht stabilen Anzahl an Neupatientinnen und -patienten. Dies führt zu erheblichen und zuvor nicht eingeplanten zusätzlichen Belastungen der aufgrund der Corona-Pandemie ohnehin angespannten Krankenkassenhaushalte. Zudem ist vollkommen ungeklärt, welche Steuerungswirkung die mit der Doppelfinanzierung einhergehende Überzahlung von MGV-Leistungen entfalten sollte — vielmehr droht dieses zusätzliche Vergütungsvolumen zu verpuffen. Es ist jedenfalls nicht zu erwarten, dass diese Überzahlung zu der ursprünglich mit der Förderung von Leistungen in TSVG-Konstellationen angestrebten Verbesserung des Zugangs der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung beitragen wird.

Hochproblematisch ist auch die extreme regionale Ungleichverteilung der Doppelfinanzierung. Dadurch werden bestimmte Krankenkassen überproportional belastet, aber auch die einzelnen KV-Bezirke spalten sich in relative Gewinner und relative Verlierer auf. Diese Divergenz konterkariert sämtliche Bemühungen der vergangenen Jahre hin zu einer Konvergenz der ärztlichen Vergütungen in Deutschland. So werden die vier KV-Bezirke mit den höchsten empirischen Kennzeichnungsquoten voraussichtlich einen Anstieg der durchschnittlichen MGV-Auszahlungsquote um immerhin etwa 4 Prozentpunkte von 91 auf 95 Prozent erfahren. Die vier KV-Bezirke mit den niedrigsten empirischen Kennzeichnungsquoten (d. h. der höchsten Nichtkennzeichnung) verbessern ihre durchschnittliche MGV-Auszahlungsquote hingegen voraussichtlich um exorbitante 15 Prozentpunkte von 94 auf rechnerisch 109 Prozent.

Um die nach der Auszahlung von 100 Prozent der nominellen Leistungsbewertung noch übrigbleibenden MGV-Zahlungen überhaupt als Honorar abrufen zu können, müssten zukünftig deutlich mehr Behandlungen durchgeführt oder Bonuszahlungen in Form von Zuschlägen vereinbart werden. Die Honorarverteilung beschränkt sich dort dann auch innerhalb der MGV auf die Vergütung sämtlicher Leistungen nach der regionalen Euro-Gebührenordnung und die Suche nach einer allerseits genehmen Austarierung der neu auszulobenden Zuschläge. Dort wäre dann die bisherige mengensteuernde Funktion der MGV aufgehoben, die eigentlich dafür sorgen soll, dass ausschließlich medizinisch notwendige Leistungen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes erbracht werden. Es ist klar, dass sich diejenigen KV-Bezirke, in denen im Bereinigungsjahr die förderbaren Leistungen wie vorgesehen gekennzeichnet wurden, demgegenüber benachteiligt fühlen und mindestens weitere vergleichbare Zuschläge verlangen würden, was die Ausgabenseite der Krankenkassen vollends sprengen würde.

Dringender gesetzlicher Anpassungsbedarf

Der GKV-Spitzenverband hat daher aktuell erneut im Rahmen der Kommentierung des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetzes (GPVG) eine Verlängerung der Bereinigungsdauer in § 87a Abs. 3 Satz 7 SGB V auf zwei Jahre in Verbindung mit der Einführung einer Kennzeichnungspflicht gefordert. Denn nur mit einer Änderung der gesetzlichen Vorgaben kann die seit dem Ende des derzeit geltenden Bereinigungszeitraums am 1. September 2020 bereits begonnene, sachlich nicht gerechtfertigte Überzahlung von voraussichtlich jährlich mehr als 2 Mrd. Euro noch abgewendet werden. Selbst wenn im Winterhalbjahr des zweiten Bereinigungsjahres noch moderate pandemiebedingte Inanspruchnahmerückgänge aufträten, würde sich die verbleibende Unterbereinigung deutlich reduzieren — bei 10 Prozent pandemiebedingtem Inanspruchnahmerückgang auf noch etwa 300 Mio. Euro. Dies entspräche in etwa der Unterbereinigungshöhe, die der GKV-Spitzenverband im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens geschätzt hat.

Nur durch ein schnelles und entschlossenes Handeln des Gesetzgebers können die Krankenkassen jetzt noch vor erheblichen Zusatzbelastungen ohne jede Steuerungswirkung bewahrt und die erwünschte Förderung bestimmter Leistungskonstellationen bei Terminvermittlung, offenen Sprechstunden und Neupatientinnen und -patienten zielgerichtet erreicht werden.

Literatur

Deutscher Bundestag (2019): Beschlussempfehlung und Bericht vom 13.03.2019. Drucksache 19/8351 (http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/19/083/1908351.pdf).

Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern (2019): Journal Nr. 321 | Juni 2019 (https://www.kvmv.de/export/sites/default/.galleries/downloadgalerie_kvmv/presse/publikationen_pdfs/journal_pdfs/2019/Journal_Juni_2019.pdf).

Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (2020): KVWL kompakt Nr. 8 vom 27.8.2020 (https://www.kvwl.de/mediathek/kompakt/pdf/2020_08.pdf).